Survei Sekunder (Secondary Survey)

Pengertian : Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe)

Tujuan : Untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita pasien sehingga dapat ditangani lebih lanjut

Peralatan : Stetoskop, tensi meter, jam, lampu pemeriksaan/senter, gunting, thermometer, catatan, alat tulis

Prosedur :

Anamnesis :

Riwayat “AMPE” yang harus diingat yaitu :

A : Alergi

M : Medikasi (obat yang diminum sebelumnya)

P : Past illness (penyakit sebelumnya)/Pregnancy (hamil)

E : Event/environment (lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan)

Pemeriksaan fisik :

1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh

a. Posisi saat ditemukan

b. Tingkat kesadaran

c. Sikap umum, keluhan

d. Trauma, kelainan

e. Keadaan kulit

2. Periksa kepala dan leher

a. Rambut dan kulit kepala

Perdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan

b. Telinga

Perlukaan, darah, cairan

c. Mata

Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata, adanya benda asing, pergerakan abnormal

d. Hidung

Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat trauma

e. Mulut

Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/ tidak

f. Bibir

Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering

g. Rahang

Perlukaan, stabilitas, krepitasi

h. Kulit

Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna

i. Leher

Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas tulang leher

3. Periksa dada

Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi, suara nafas

4. Periksa perut

Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi

5. Periksa tulang belakang

Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot

6. Periksa pelvis/genetalia

Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia

7. Periksa ekstremitas atas dan bawah

Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak, denyut nadi, warna luka

Perhatian !

1. Perhatikan tanda-tanda vital (sesuai dengan survei primer)

2. Pada kasus trauma, pemeriksaan setiap tahap selalu dimulai dengan pertanyaan adakah : D-E-C-A-P-B-L-S

D : Deformitas

E : Ekskoriasi

C : Contusio

A : Abrasi

P : Penetrasi

B : Bullae/Burn

L : Laserasi

S : Swelling/Sembab

3. Pada dugaan patah tulang selalu dimulai dengan pertanyaan adakah : P-I-C

P : Pain

I : Instabilitas

C : Crepitasi

Survei Primer (Primary Survey)

Pengertian : Deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam

Tujuan : Untuk mengetahui kondisi pasien yang mengancam jiwa dan kemudian dilakukan tindakan life saving.

Cara pelaksanaan (harus berurutan dan simultan)

Jalan nafas (airway)

• Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
• Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
• Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada korban trauma
• Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
• Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
• Suctioning bila perlu

Pernafasan (breathing)

• Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah ada pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan nafas atau tidak

Perdarahan (circulation)

• Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
• Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress, Elevation (istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
• Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time, nadi, sianosis, pulsus arteri distal

Susunan Saraf Pusat (disability)

• cek kesadaran
• Adakah cedera kepala?
• Adakah cedera leher?
• perhatikan cedera pada tulang belakang

Kontrol Lingkungan (Exposure/ environmental )

• Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi cegah hipotermi/kedinginan

Penilaian Awal (Initial Assesment)

Initial Assesment adalah proses penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat.
Tujuannya mencegah semakin parahnya penyakit dan menghindari kematian korban dengan penilaian yang cepat dan tindakan yang tepat. Meliputi :
1. Persiapan,antara lain
a. Fase pra rumah sakit, harus ada koordinasi yang baikantara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan sehingga rumah sakit dapat mempersiapkan diri. Pada fase ini dititikberatkan pada stabilisasi pasien yang menyangkut penjagaan jalan nafas, kontrol perdarahan dan syok, immobilisasi pasien dan transportasi pasien.
b. Fase rumah sakit, harus mempersiapkan diri sebelum pasien tiba seperti perlengkapan airway, cairan kristaloid yang telah dihangatkan, perlengkapan monitoring, alat-alat proteksi diri dan tenaga medis dan penunjangnya sendiri.
2. Triage
3. Survei primer
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap survey primer dan resusitasi
6. Survei sekunder
7. Tambahan terhadap survey sekunder
8. Pemantauan dan re-evaluasi
9. Penanganan definitive

Istilah-istilah Gawat Darurat

Gawat darurat adalah Suatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup.

Keadaan darurat adalah keadaan yang terjadinya mendadak, sewaktu-waktu / kapan saja, terjadi dimana saja, dan dapat menyangkut siapa saja sebagai akibat dari suatu kecelakaan, suatu proses medik atau perjalanan suatu penyakit.

Pertolongan pertama adalah perlakuan sementara yang diberikan pada seseorang yang mengalami kecelakaan atau sakit mendadak sebelum pertolongan definitif oleh dokter dapat diberikan / dilakukan pencegahan agar tidak terjadi cedera yang lebih parah yang diberikan oleh orang awam bukan dimasukkan dalam tindakan medik.

Perawatan kedaruratan meliputi pertolongan pertama, penanganan transportasi yang diberikan kepada orang yang mengalami kondisi darurat akibat rudapaksa, sebab medik atau perjalanan penyakit di mulai dari tempat ditemukannya korban tersebut sampai pengobatan definitif dilakukan di tempat rujukan.

Penanggulangan korban masal

Pada korban satu persatu dapat ditanggulangi secara beruntun atau bergilir. Namun pada korban masal yang mana jumlah korban sedemikian banyaknya sehingga tenaga atau fasilitas kesehatan tidak berimbang maka perlu difikirkan suatu sistim penanganan yang tepat, yaitu Sistim Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Mengacu pada dalil bahwa pertolongan harus cermat, tepat dan cepat agar korban tidak mati atau cacat maka harus ditangani secara bersama dan terpadu, oleh berbagai komponen penolong atau pertolongan. Ini berarti penanganan harus dilakukan secara multi disiplin, multi profesi dan multi sektor meliputi :

• Penanganan terhadap korban banyak / penyelamatan jiwa
• Dilakukan oleh penolong & pertolongan banyak
• Terjalin komunikasi dan koordinasi yang terkendali
• Menyangkut transportasi korban
• Tempat-tampat rujukan

Penyebab kegawatan

Segala sesuatu bisa berupa penyakit maupun trauma yang menyebabkan ancaman terhadap fungsi-fungsi vital tubuh antara lain :

• Jalan nafas dan fungsi nafas
• Fungsi sirkulasi
• Fungsi otak dan kesadaran

Unit Gawat Darurat (UGD) adalah Unit/bagian yang memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut atau mengalami kecelakaan

Pasien gawat darurat adalah seseorang atau banyak orang yang mengalami suatu keadaan yang mengancam jiwanya yang memerlukan pertolongan secara cepat, tepat dan cermat yang mana bila tidak ditolong maka seseorang atau banyak orang tersebut dapat mati atau mengalami kecacatan.

Kriteria pasien gawat darurat adalah mengalami kegawatan yang menyangkut:

· Terganggunya jalan nafas, antara lain sumbatan jalan nafas oleh benda asing, asma berat, spasme laryngeal, trauma muka yang mengganggu jalan nafas dan lain-lain

· Terganggunya fungsi pernafasan, antara lain trauma thorak (tension pneumotorak, masif hematotorak, emfisema, fraktur flail chest, fraktur iga), paralisis otot pernafasan karena obat atau penyakit dan lain-lain

· Terganggunya fungsi sirkulasi antara lain syok (hipovolumik, kardiogenik, anafilaksis, sepsis, neurogenik), tamponade jantung dan lain-lain

· Terganggunya fungsi otak dan kesadaran antara lain stroke dengan penurunan kesadaran, trauma capitis dengan penurunan kesadaran, koma diabetika, koma uremikum, koma hepatikum, infeksi otak, kejang dan lain-lain

Pasien akut adalah pasien yang menderita sakit secara mendadak (onset waktu yang cepat) yang membutuhkan pertolongan segera yang apabila tidak ditolong sakitnya akan bertambah parah.

Kriteria pasien akut :

· Semua pasien gawat darurat

· Pasien trauma selain gawat darurat seperti luka robek ringan, luka bakar ringan, fraktur tulang tanpa perdarahan

· Pasien medis tidak gawat darurat seperti hematemesis melena tanpa syok, stroke tanpa penurunan kesadaran, diare dengan dehidrasi ringan-sedang dan lain-lain

Pasien tidak gawat dan tidak akut : pasien diluar kriteria pasien gawat dan pasien akut

Pengelolaan Sirkulasi (Circulation Management)

Pengertian : Tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan fungsi sirkulasi tubuh yang tadinya terhenti atau terganggu

Tujuan : agar sirkulasi darah kembali berfungsi normal

Diagnosis :

Gangguan sirkulasi yang mengancam jiwa terutama jika terjadi henti jantung dan syok

• Diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi karotis dalam waktu 5 – 10 detik. Henti jantung dapat disebabkan kelainan jantung (primer) dan kelainan di luar jantung (sekunder) yang harus segera dikoreksi
• Diagnosis syok secara cepat dapat ditegakkan dengan tidak teraba atau melemahnya nadi radialis/nadi karotis, pasien tampak pucat, ekstermitas teraba dingin,berkeringat dingin dan memanjangnya waktu pengisian kapiler (capilary refill time > 2 detik)

Gambar 1 .Cara meraba nadi carotis :

Nadi carotis dapat diraba dengan menggunakan 2 atau 3 jari menempel pada daerah kira-kira 2 cm dari garis tengah leher atau jakun pada sisi yang paling dekat dengan pemeriksa. Waktu yang tersedia untuk mengukur nadi carotis sekitar 5 – 10 detik.

Tanda-tanda sirkulasi normal :

• Perfusi perifer : teraba hangat, kering
• Warna akral : pink/merah muda
• Capillary refill time : < 2 detik
• Denyut nadi < 100
• Tekanan darah sistole >90-100
• Produksi urine 1 ml/kgBB/jam

Tanda klinis syok :

• Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah
• Capillary refill time > 2 detik
• Nafas cepat
• Nadi cepat > 100
• Tekanan darah sistole < 90-100
• Kesadaran : gelisah s/d koma
• Pulse pressure menyempit
• JVP rendah
• Produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam

Bandingkan dengan tangan pemeriksa !

Gambar 2.Perbandingan telapak tangan pasien syok dengan pemeriksa

Perkiraan besarnya tekanan darah sistolik jika nadi teraba di :

- radialis : > 80 mmHg

- femoralis : > 70 mmHg

- Carotis : > 60 mmHg

Jenis-jenis syok :

1.Syok hipovolemik

Penyebab : muntah/diare yang sering; dehidrasi karena berbagai sebab seperti heat stroke, terkena radiasi; luka bakar grade II-III yang luas; trauma dengan perdarahan; perdarahan masif oleh sebab lain seperti perdarahan ante natal, perdarahan post partum, abortus, epistaksis, melena/hematemesis.

Diagnosis : perubahan pada perfusi ekstremitas (dingin, basah, pucat), takikardi, pada keadaan lanjut : takipneu, penurunan tekanan darah, penurunan produksi urin, pucat, lemah dan apatis

Tindakan : pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan diberikan infus cairan kristaloid (Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9 %) dengan jumlah cairan melebihi dari cairan yang hilang.

Catatan : untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan infus kritaloid sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan.

2.Syok kardiogenik

Penyebab : dapat terjadi pada keadaan-keadaan antara lain kontusio jantung, tamponade jantung, tension pneumotoraks

Diagnosis : hipotensi disertai gangguan irama jantung (bisa berupa bradiaritmia seperti blok AV atau takiaritmia seperti SVT, VT), mungkin terdapat peninggian JVP, dapat disebabkan oleh tamponade jantung (bunyi jantung menjauh atau redup dan tension pneumotoraks (hipersonor dan pergeseran trakea)

Tindakan : pemasangan jalur intravena dengan cairan kristaloid (batasi jumlah cairan), pada aritmia berikan obat-obatan inotropik, perikardiosintesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG, pemasangan jarum torakosintesis pada ICS II untuk tension pneumotoraks

4. Syok septik

Penyebab : proses infeksi berlanjut

Diagnosis : fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi; fase lanjut tanda klinis dingin, vasokontriksi.

Tindakan :ditujukan agar tekanan sistolik > 90-100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60 mmHg).

• Tindakan awal : IVFD cairan kristaloid, beri antibiotika, singkirkan sumber infeksi
• Tindakan lanjut : penggunaan cairan koloid dikombinasi dengan vasopresor seperti dopamine

5. Syok anafilaksis

Penyebab : reaksi anafilaksis berat

Diagnosis : tanda-tanda syok dengan riwayat adanya alergi (makanan, sengatan binatang dan lain-lain) atau setelah pemberian obat.

Tindakan : resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subcutan

Catatan : tidak semua kasus hipotensi adalah tanda-tanda syok, tapi denyut nadi abnormal, irama jantung abnormal dan bradikardia biasanya merupakan tanda hipotensi

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik karena dehidrasi 

Klasifikasi	Penemuan Klinis	Pengelolaan
Dehidrasi ringan : Kehilangan cairan tubuh sekitar 5 % BB	Selaput lendir kering, nadi normal atau sedikit meningkat	Pergantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)
Dehidrasi sedang : Kehilangan cairan tubuh sekitar 8 % BB	Selaput lendir sangat kering, lesu, nadi cepat, tekanan darah turun, oligouria	Pergantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)
Dehidrasi berat : Kehilangan cairan tubuh > 10 %	Selaput lendir pecah-pecah, pasien dapat tidak sadar, tekanan darah menurun, anuria	Pergantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)

Syok hipovolemik karena perdarahan :

Menurut Advanced Trauma Life Support

Klasifikasi	Penemuan Klinis	Pengelolaan
Kelas I : kehilangan volume darah < 15 % EBV	Hanya takikardi minimal, nadi < 100 kali/menit	Tidak perlu penggantian volume cairan secara IVFD
Kelas II : kehilangan volume darah 15 – 30 % EBV	Takikardi (>120 kali/menit), takipnea (30-40 kali/menit), penurunan pulse pressure, penurunan produksi urin (20-30 cc/jam)	Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) sejumlah 3 kali volume darah yang hilang
Kelas III : kehilangan volume darah 30 - 40 % EBV	Takikardi (>120 kali/menit), takipnea (30-40 kali/menit), perubahan status mental (confused), penurunan produksi urin (5-15 cc/jam)	Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan darah
Kelas IV : kehilangan volume darah > 40 % EBV	Takikardi (>140 kali/menit), takipnea (35 kali/menit), perubahan status mental (confused dan lethargic), Bila kehilangan volume darah > 50 % : pasien tidak sadar, tekanan sistolik sama dengan diastolik, produksi urin minimal atau tidak keluar	Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan darah

Keterangan : EBV (estimate Blood Volume) = 70 cc / kg BB

Tatalaksana mengatasi perdarahan :

Airway (+ lindungi tulang servikal)

Breathing (+ oksigen jika ada)

Circulation + kendalikan perdarahan

1. Posisi syok

2. Cari dan hentikan perdarahan

3. Ganti volume kehilangan darah

Posisi syok

Angkat kedua tungkai dengan menggunakan papan setinggi ± 45^o. 300 – 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral.

Gambar 3. Posisi syok

2.Menghentikan perdarahan (prioritas utama)

• Tekan sumber perdarahan
• Tekankan jari pada arteri proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka
• Pasang tampon sub fasia (gauza pack)
• Hindari tourniquet (torniquet = usaha terakhir)

Perdarahan permukaan tubuh ekstremitas lakukan penekanan, gunakan sarung tangan atau plastik sebagai pelindung !

Gambar 5. Perdarahan dan cara menekan perdarahan

Perdarahan 20 cc/menit = 1200 cc / jam !

3. Pemasangan infus dan pergantian volume darah dengan cairan/darah.

4. Cari sumber perdarahan yang tersembunyi

• Rongga perut (hati, limpa, arteri), rongga pleura, panggul atau pelvis, tulang paha (femur), kulit kepala (anak)

5. Lokasi dan Estimasi perdarahan

• Fraktur femur tertutup : 1,5-2 liter
• Fraktur tibia tertutup : 0,5 liter
• Fraktur pelvis : 3 liter
• Hemothorak : 2 liter
• Fraktur iga (tiap satu) : 150 cc
• Luka sekepal tangan : 500 cc
• Bekuan darah sekepal : 500 cc

Catatan :

1. Menilai respon pada penggantian volume adalah penting, bila respon mnmal kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif yang harus dihentikan, segera lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah, hentikan perdarahan luar yang tampak (misalnya pada ekstremitas)

2. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (WBC) atau komponen darah merah (PRC). Usahakan jangan memberikan tranfusi yang dingin karena dapat menyebabkan hipotermi.

Evaluasi Neurologik (Disabity)

Pengertian : Menilai adanya gangguan fungsi otak dan kesadaran (penurunan suplai oksigen ke otak)
Tujuan : Untuk dapat mengetahui fungsi otak/ kesadaran dengan metode AVPU dan GCS
Prosedur
Metode AVPU :
Penilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat
A = Alert/Awake : sadar penuh
V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah
P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri
U = Unresponsive : tidak bereaksi
Dan penilaian ukuran serta reaksi pupil :
· Ukuran dalam millimeter
· Respon terhadap cahaya / reflek pupil : ada / tidak, cepat atau lambat
Simetris / anisokor

Gambar 1. Menilai Reflek Pupil

Metode Penilaian Derajat Skala Koma Glasgow GCS (Glasgow Coma Scale- Score) :
Penilaian ini dipakai lebih lanjut. Respon yang diberikan pada penderita adalah respon nyeri berupa :
E-SCORE (kemampuan membuka mata/eye opening responses)
Nilai 4 : membuka mata spontan (normal)
3 : dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta
2 : membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri
1 : tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri
V-SCORE (memberikan respon jawaban secara verbal/verbal responses)
Nilai 5 : memiliki orientasi baik karena dapat memberi jawaban dengan baik dan benar pada pertanyaan-pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll)
4 : memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti bingung (confused conservation)
3 : memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya berupa kata-kata yang tidak jelas (inappropriate words)
2 : memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan merupakan kata (incomprehensible sounds)
1 : tidak memberikan jawaban berupa suara apapun
M-SCORE (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)
Nilai 6 : dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan
5 :dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri (localized pain)
4 : respon gerakan menjauhi rangsang nyeri (withdrawal)
3 : respons gerak abnormal berupa fleksi ekstremitas.
2 : respons gerak abnormal berupa gerak ekstensi
1 : tidak ada respons berupa gerak

Gambar 2.  Memberikan rangsang nyeri

Jika ragu dalam menilai GCS, tetapkan suatu nilai yang jika salah tidak merugikan penderita
- kalau GCS rendah yang berakibat kita harus melakukan tindakan, berikan nilai rendah.
- kalau GCS tinggi membuat harapan yang lebih baik, berikan nilai tinggi agar upaya medik menjadi maksimal.
Skor Verbal Anak
Nilai 5 : bicara jelas atau tersenyum, menuruti perintah
4 : menangis tetapi bisa dibujuk
3 : menangis tidak bisa dibujuk
2 : Gelisah, agitasi
1 : Tidak ada respon
Penilaian GCS pada trauma kapitis :
GCS 15 = kesadaran compos mentis (normal)
GCS 14 = cedera kepala/otak ringan
GCS 9 s/d 13 = cedera kepala sedang
GCS 4 s/d 8 = cedera kapala berat
GCS 3 = koma
Tindakan :

• Pada dasarnya ditujukan pada optimalisasi aliran darah sistemik dan aliran darah otak (perfusi otak) dengan cara mencegah hipotensi, hipoksia dan mencegah peningkatan tekanan intrakranial
• Bila disebabkan oleh hipertermia, diberikan obat anti piretik dan pendinginan (cooling)
• Bila disebabkan oleh hipertensi ensefalopati (systole > 200 mmHg) diberikan obat anti hipertensi

Obat Gawat Darurat (Drugs Management)

Tujuan : Untuk mengembalikan fungsi sirkulasi dan mengatasi keadaan gawat darurat lainnya dengan menggunakan obat-obatan

Perhatian !

• Pemberian obat-obatan adalah orang yang kompeten di bidangnya (dokter atau tenaga terlatih di bidang gawat darurat)
• Mengingat banyaknya jenis-jenis kegawatdaruratan, maka pemberian obat yang disebutkan di bawah ini untuk mengatasi kegawatdaruratan secara umum sedangkan dalam menghadapi pasien, kita harus melihat kasus per kasus.

Jenis-jenis obat :

Epinephrin

• Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.
• Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt
• Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung

Lidokain (lignocaine, xylocaine)

• Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T
• Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam
• dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena
• Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler

Sulfas Atropin

• Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler
• Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
• Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.
• Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.
• dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc

Dopamin

• Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat
• Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan 2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa

Magnesium Sulfat

• Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia
• Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam

Morfin

• Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah cardiac arrest.
• Dosis 2-5 mg dapat diulang 5 – 30 menit

Kortikosteroid

Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi dan untuk mengurangi edema cerebri

Natrium bikarbonat

Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik.

Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya.

Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.

Kalsium gluconat/Kalsium klorida

• Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama
• Diberikan secara pelahan-lahan IV selama 10-20 menit atau dengan menggunakan drip
• Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat

Furosemide

• Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak
• Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih adalah hipotensi, dehidrasi dan hipokalemia
• Dosis 20 – 40 mg intra vena

Diazepam

• Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh gelisah dan tetanus
• Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan
• Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit.

Dosis pada anak-anak

Epinephrin	Dosis 0,01/Kg BB dapat diulang 3-5 menit dengan dosis 0,01 mg/KgBB iv (1:1000)
Atropin	Dosis 0,02 mg/KgBB iv (minimal 0,1 mg) dapat diulangi dengan dosis 2 kali maksimal 1mg
Lidokain	Dosis 1 mg/KgBB iv
Natrium Bikarbonat	Dosis 1 meq/KgBB iv
Kalsium Klorida	Dosis 20-25 mg/KgBB iv pelan-pelan
Kalsium Glukonat	Dosis 60–100 mg/KgBB iv pelan-pelan
Diazepam	Dosis 0,3-0,5 mg/Kg BB iv bolus
Furosemide	Dosis 0,5-1 mg/KgBB iv bolus

TRIAGE

Jika kita berkunjung ke UGD atau IRD suatu rumah sakit sering kita jumpai istilah tiage (baca : trias) yang berasal dari bahasa Perancis.
                                              Triage adalah pengelompokan korban/pasien berdasarkan berat ringannya trauma atau penyakit serta kecepatan penanganan atau pemindahan.

Tujuan : Dapat menangani korban/pasien dengan cepat, cermat dan tepat sesuai dengan sumber daya yang ada

Macam-macam korban :

• Korban masal : lebih dari 1 orang harus ditolong lebih dari 1 penolong, bukan bencana
• Korban bencana : korban lebih besar dari korban masal

Prinsip-prinsip triage :

“Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sependek mungkin), The Right Patient, to The Right Place at The Right Time serta melakukan yang terbaik untuk jumlah terbanyak” dengan seleksi korban berdasarkan :

• Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit
• Dapat mati dalam hitungan jam
• Trauma ringan
• Sudah meninggal

Dari yang hidup dibuat prioritas

Prioritas : penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul

Tingkat prioritas :

• Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah untuk berat dan biru untuk sangat berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%
• Prioritas II (medium) warna kuning. Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
• Prioritas III(rendah) warna hijau. Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan
• Prioritas 0 warna Hitam. Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.

Penilaian dalam triage

• Primary survey (A,B,C) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya
• Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, III,0 dan selanjutnya
• Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada A, B, C, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.
• Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban

Perencanaan triage

• Persiapan sebelum bencana
• Pengorganisasian personal (bentuk tim triage)
• Pengorganisasian ruang/tempat
• Pengorganisasian sarana/peralatan
• Pengorganisasian suplai
• pelatihan
• komunikasi

Pemimpin triage

Hanya melakukan :

• Primary survey
• Menentukan prioritas
• Menentukan pertolongan yang harus diberikan

Keputusan triage harus dihargai. Diskusi setelah tindakan. Hindari untuk tidak memutuskan sesuatu. Pemimpin triage tidak harus dokter, perawat pun bisa atau orang yang terlatih tergantung sumber daya manusia di tempat kejadian.

Tim triage

• Bertanggung jawab
• Mencegah kerusakan berlanjut atau semakin parah
• Pilah dan pilih korban
• Memberi perlindungan kepada korban.

Dokumentasi/rekam medis triage

• Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan pertama yang telah diberikan
• Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran
• Diagnosis singkat tapi lengkap
• Kategori triage
• Urutan tindakan preoperatif secara lengkap

Perhatian :

• Jika fasilitas kurang memadai maka lebih diutamakan yang potensial selamat. Contoh : jika korban label merah lebih potensial selamat maka label biru dapat berubah menjadi label hitam
• Dalam keadaan bencana, lebih baik memberi bantuan lebih daripada kurang
• Pikirkan kemungkinan yang paling buruk sehingga dapat mempersiapkan lebih baik.

Gambar skema triage lapangan :

Gambar Skema triage rumah sakit

ASKEP IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA ( ITP )

A. PENGERTIAN 

ITP adalah jenis trombositopenia berat yang dapat mengancam kehidupan dengan jumlah trombosit < 10.000 mm3  yang ditandai dengan mudahnya timbul memar serta perdarahan subkutaneus yang multiple. Biasanya penderita menampakkan bercak-bercak kecil berwarnan ungu. Karena jumlah trombosit sangat rendah, maka pembentukan bekuan tidak memadai dan konstriksi pembuluh yang terlukan tidak adekuat.

ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie/ekimosis di kulit maupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui.

Purpura Trombositopenia Idiopatika adalah suatu kelainan yang didapat, yang ditandai oleh trombositopenia, purpura, dan etiologi yang tidak jelas.

B. ETIOLOGI

Sampai saat ini penyebab dari ITP belum dapat diketahui dengan pasti. Ada yang menyebutkan bahwa ITP pada anak-anak biasanya didahului oleh infeksi virus. Namun dalam beberapa tahun belakangan ini telah ditemui bahwa pada kebanyakan penderita tersebut terdapat antibodi spesidik yang menghancurkan trombosit. Kadang-kadang peristiwa ini terjadi setelah transfusi, teapi biasanya sebagai akibat dari efek autoimun terhadap trombosit sendiri, yang sebabnya belum diketahui

C.    EPIDEMOLOGI

Ada dua tipe ITP berdasarkan kalangan penderita. Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak, sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian besar dialami oleh wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan. (Family Doctor, 2006).

ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni akut ITP dan kronik ITP. Batasan yang dipakai adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut akut ITP dan diatas 6 bulan disebut kronik ITP. Akut ITP sering terjadi pada anak-anak sedangkan kronik ITP sering terjadi pada dewasa. (Imran, 2008)

Tabel Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik

(Bakta, 2006; Mehta, et. al, 2006)

	ITP akut	ITP kronik
Awal penyakit	2-6 tahun	20-40 tahun
Rasio L:P	1:1	1:2-3
Trombosit	<20.000/mL	30.000-100.000/mL
Lama penyakit	2-6 minggu	Beberapa tahun
Perdarahan	Berulang	Beberapa hari/minggu

 

D.    PATOLOGI DAN PATOFISIOLOGI ITP

Patogenesis
1. ITP akut :

Ø  Proses alergi terhadap trombosit, megakariosit dan terhadap pembuluh darah.

Ø  Didapat antiplatelet aglutinin da atau lysin, akan tetapi sukar memperlihatkan aglutininl/lysin tersebut

2.      ITP menahun

Pengaruh hormonal memegang peranan pada tahap ini terutama terhadap terjadinya purpura dan trombositopenia sebelum menstruasi

Patofisiologi

Diatas telah di singgung bahwa trombosit dapat dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh obat (seperti yang ditemukan pada kinidin dan senyawa emas) atau oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja melawan jaringnnya sendiri).

Antibodi tersebut menyerang trombosit sehingga lama hidup trombosit diperpendek. Seperti kita ketahui bahwa gangguan –gangguan autoimun yang bergantung pada antibodi manusia, palling sering menyerang unsur-unsur darah, terutama trombosit dan sel darah merah. Hal ini terkait dengan penyakit ITP, yang memiliki molekul-molekul IgG reaktif dalam sirkulasi dengan trombosit hospes.

Meskipun terikat pada permuakaan trombosit, antibodi ini tidak menyebabkan lokalisasi protein komplemen atau lisis trombosit dalam sirkulasi bebas. Namun, trombosit yang mengandung molekul-molekul IgG lebih mudah dihilangkan dan dihancurkan oleh makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati.

Manifestasi utama dari ITP dengan trombosit kurang dari 30.000/mm3 adalah tumbuhnya petechiae. Petechiae ini dapat muncul karena adanya antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit yang akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan serta penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. Agregaasi trombosit yang terganggu ini akan menyebabkan penyumbatan kapiler-kapiler darah yang kecil. Pada proses ini dinding kapiler dirusak sehingga timbul perdarahan dalam jaringan

Bukti yang mendukung mekanisme trombositopenia ini disimpulkan berdasarkan pemeriksaan pada penderita ITP dan orang-orang percobaan yang menunjukkan kekurangan trombosit berat tetapi singkat, setelah menerima serum ITP.

Trombositopenia sementara, yang ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan ITP, juga sesuai dengan kerusakan yang disebabkan oleh IgG, karena masuknya antibodi melalui plasenta. ITP dapat juga timbul setelah infeksi, khususnya pada masa kanak-kanak, tetapi sering timbul tanpa peristiwa pendahuluan dan biasanya mereda setelah beberapa hari atau beberapa minggu.

 Pencegahan

Penyakit Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya. Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan.

Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan. Lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang. Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa.

E. GEJALA DAN TANDA

Bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki), seringnya bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan petechiae, disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .

Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut) disebabkan pendarahan di bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang jelas. Memar tipe ini disebut dengan purpura. Pendarahan yang lebih sering dapat membentuk massa tiga-dimensi yang disebut hematoma.

Hidung mengeluarkan darah atau pendarahan pada gusi. Ada darah pada urin dan feses. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP. Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi, atau gejala yang lain. 

F. MANIFESTASI KLINIS

1.      ITP akut :

o   Hanya 16% yang betul-betul idiopatik

o   Perdarahan dapat didahului oleh infeksi, pemberian obat-obatan atau menarche

o   Pada permulaan perdarahan sangat hebat selain terjadi trombositopenia rusaknya megakariosit, juga terjadi perubahan pembuluh darah

o   Sering terjadi perdarahan GIT, tuba falopi dan peritoneum

o   Kelenjar lymphe, lien dan hepar jarang membesar

2.      ITP menahun :

o   Biasanya pada dewasa, terjadi beberapabulan sampai beberapa tahun, kadang menetap

o   Permulaan tidak dapat ditentukan, ada riwayat perdarahan menahun, menstruasi yang lama

o   Perdarahan relatif lebih ringan

o   Jumlah trombosit 30.000-80.000/mm3

o   Biasanya tanpa anemi, lekopeni dan splenomegali

o   Penghancuran trombosit lebih dari normal

o   Sering terjadi relaps dan remisi yang berulang-ulang

3.      ITP recurrent

o   Diantaranya episode perdarahan, trombosit normal dan tak ada purpura/petechiae dan masa hidup trombosit norma

o   Hasil pengobatan dengn kortikosteroid baik

o   Kadang tanpa pengobatan, dapat sembuh sendiri

o   Remisi berkisar bebrapa minggu sam pai 6 bulan

4.      ITP siklik

o   Menstruasi hebat pada wanita. Secara umum, gambaran klinis ITP adalah :

·         Adanya petechiae, echymose atau perdarahan

·         Trombositopenia

·         Megakariosit dalam sumsum tulang normal / bertambah dengan morfologi abnormal

·         Splenomegali atau tidak

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan  adalah :

1.      Pada pemeriksaan darah lengkap. Pada pemeriksaan ini ditemukan bahwa :

o   Hb sedikit berkurang, eritrosit normositer, bila anemi berat hypochrome mycrosyter.

o   Lekosit meninggi pada fase perdarahan dengan dominasi PMN.

o   Pada fase perdarahan, jumlah trombosit rendah dan bentuknya abnormal.

o   Lymphositosis dan eosinofilia terutama pada anak

2.      Pemeriksaan darah tepi.

Hematokrit normal atau sedikit berkurang

3.      Aspirasi sumsum tulang

Jumlah megakaryosit normal atau bertambah, kadang mudah sekali morfologi megakaryosit abnormal (ukuran sangat besar, inti nonboluted, sitoplasma berfakuola dan sedikit atau tanpa granula).

Hitung (perkiraan jumlah) trombosit dan evaluasi hapusan darah tepi merupakan pemeriksaan laboratorium pertama yang terpentong. Karena dengan cara ini dapat ditentukan dengan cepat adanya trombositopenia dan kadang-kadang dapat ditentukan penyebabnya.

H TERAPI

Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan mayor. Selain itu, terapi ITP didasarkan pada berapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan dan jumlah platelet. Terapi untuk anak-anak dan dewasa hampir sama. Kortikosteroid (ex: prednison) sering digunakan untuk terapi ITP. kortikosteroid meningkatkan jumlah platelet dalam darah dengan cara menurunkan aktivitas sistem imun. Imunoglobulin dan anti-Rh imunoglobulin D. Pasien yang mengalami pendarahan parah membutuhkan transfusi platelet dan dirawat dirumah sakit .

Terapi awal ITP (standar) :

Prednison

Terapi awal prednisoon atau prednison dosis 0,5-1,2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu. respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minngu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian tapering.

Imunoglobulin intravena (IgIV)

Imunoglobulin intravena dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turutndigunakan bila terjadi pendarahan internal, saat AT(antibodi trombosit) <5000/ml meskipun telah mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Pendekatan terapi konvensional lini kedua, untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosteroid tidak membaik, ada beberapa pilihan terapi yang dapat digunakan . Luasnya variasi terapi lini kedua menggambarkan relatif kurangnya efikasi dan terapi bersifat individual.

1.      Steroid dosis tinggi

Terapi pasien ITP refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi. Deksametason 40 mg/hr selama 4minggu, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus.

2.      Metiprednisolon
Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pd ITP anak dan dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari hasil penelitian menggunakan dosis tinggi metiprednisolon 3o mg/kg iv kemudian dosis diturunkan tiap 3 hr samapi 1 mg/kg sekai sehari.

3.      IgIV dosis tinggi

Imunoglobulin iv dosis tinggi 1 mg/kg/hr selama 2 hari berturut-turut, sering dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten atau disubtitusi dengan anti-D iv

4.      Anti-D iv
Dosis anti-D 50-75 mg/ka/hr IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesus D-positif yang secara khusus diberikan oleh RES terutama di lien, jadi bersaingdengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade.

5.      Alkaloid vinka

Misalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 mg, setiap minggu selama 4-6 minggu.

6.      Danazol
Dosis 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering lambat. Bila respon terjadi, dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang-kurangnya hr 1 tahun dan kemudian diturunkan 200mg/hr setiap 4 bulan.

7.      Immunosupresif dan kemoterapi kombinasi

Imunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal beresponsdengan terapi lainya. Terapi dengan azatioprin (2 mg kg max 150 mg/hr) atau siklofosfamiddenga sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responya bertandng tertahan sampai 5%.

8.      Dapsone
Dosis 75 mg p.o per hari, respon terjadi dalam 2 bulan. Pasien harus diperiksa G6PD, karena pasien dengan kabar G6PD yang rendah mempunyai risiko hemolisis yang serius.

I.  PROGNOSA

Ø  Pada umumnya baik. Pada anak kadang terjadi remisi lengkap tanpa pengobatan

Ø  ± 90% penderita ITP mengalami remisi setelah mendapat pengobatan selama 3 minggu-3 bulan dan tidak timbul lagi gejala

Ø  10% jadi ITP menahun dan < 1% meninggal

Ø  Pada dewasa sering relaps dalam waktu 4-15 tahun

Ø  Prognosa lebih buruk pada wanita hamil dan bila ada komplikasi, terutama perdarahan otak yang dapat menyebabkan kematian

J.  KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi, antara lain :

-          Hemorrhages

-          Penurunan kesadaran

-          Splenomegali

ASUHAN KEPERAWATAN

IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA ( ITP )

1.      PENGKAJIAN

a.       Asimtomatik sampai jumlah trombosit menurun di bawah 20.000.

b.      Tanda-tanda perdarahan.

Ø  Petekie terjadi spontan.

Ø  Ekimosis terjadi pada daerah trauma minor.

Ø  Perdarahan dari mukosa gusi, hidung, saluran pernafasan.

Ø  Menoragie.

Ø  Hematuria.

Ø  Perdarahan gastrointestinal.

c.       Perdarahan berlebih setelah prosedur bedah.

d.      Aktivitas / istirahat.

Ø  Gejala : - keletihan, kelemahan, malaise umum.

-    toleransi terhadap latihan rendah.

Ø  Tanda :  - takikardia / takipnea, dispnea pada beraktivitas / istirahat.

  - kelemahan otot dan penurunan kekuatan.

e.       Sirkulasi.

Ø  Gejala : - riwayat kehilangan darah kronis, misalnya perdarahan GI kronis,

                menstruasi berat.

      - palpitasi (takikardia kompensasi).

Ø  Tanda :  - TD: peningkatan sistolik dengan diastolic stabil.

f.       Integritas ego.

Ø  Gejala : - keyakinan agama / budaya mempengaruhi pilihan pengobatan:

    penolakan transfuse darah.

Ø  Tanda : - DEPRESI.

g.      Eliminasi.

Ø  Gejala : - Hematemesis, feses dengan darah segar, melena, diare, konstipasi.

Ø  Tanda : - distensi abdomen.

h.      Makanan / cairan.

Ø  Gejala : - penurunan masukan diet.

 - mual dan muntah.

Ø  Tanda : - turgor kulit buruk, tampak kusut, hilang elastisitas.

i.        Neurosensori.

Ø  Gejala : - sakit kepala, pusing.

 - kelemahan, penurunan penglihatan.

Ø  Tanda : - epistaksis.

 - mental: tak mampu berespons (lambat dan dangkal).

j.        Nyeri / kenyamanan.

Ø  Gejala : - nyeri abdomen, sakit kepala.

Ø  Tanda : - takipnea, dispnea.

k.      Pernafasan.

Ø  Gejala : - nafas pendek pada istirahat dan aktivitas.

Ø  Tanda : - takipnea, dispnea.

l. Keamanan

Gejala : penyembuhan luka buruk sering infeksi, transfuse darah sebelumnya.

Tanda : petekie, ekimosis.

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

b.      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.

c.       Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.

d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

e.       Kurang pengetahuan pada keluarga tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi.

3.      INTERVENSI KEPERAWATAN

a.       Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

Tujuan:

Ø  Menghilangkan mual dan muntah

Criteria standart:

Ø  Menunjukkan berat badan stabil

Intervensi keperawatan

1)      Berikan nutrisi yang adekuat secara kualitas maupun kuantitas.

Rasional : mencukupi kebutuhan kalori setiap hari.

2)      Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional : porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan yang sesuai dengan  kalori.

3)      Pantau pemasukan makanan dan timbang berat badan setiap hari.

Rasional : anoreksia dan kelemahan dapat mengakibatkan penurunan berat  badan dan malnutrisi yang serius.

4)      Lakukan konsultasi dengan ahli diet.

Rasional : sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

5)      Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan makan sesuai dengan indikasi.

Rasional : meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.

b.      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.

Tujuan:

Ø  Tekanan darah normal.

Ø  Pangisian kapiler baik.

Kriteria standart:

Ø  Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan dengan TTV stabil.

Intervensi keperawatan:

1)      Awasi TTV, kaji pengisian kapiler.

Rasional : memberikan informasi tentang derajat/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.

2)      Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.

Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.

3)      Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangasang.

Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia.

4)      Awasi upaya parnafasan, auskultasi bunyi nafas.

Rasional : dispne karena regangan jantung lama / peningkatan kompensasi curah jantung.

c.       Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.

Tujuan:

Ø  Mengurangi distress pernafasan.

Criteria standart:

Ø  Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif

Intervensi keperawatan:

1)      Kaji / awasi frekuensi pernafasan, kedalaman dan irama.

Rasional :  perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesoris) dapat menindikasikan berlanjutnya keterlibatan / pengaruh pernafasan yang membutuhkan upaya intervensi.

2)      Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman.

Rasional : memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernafasan dan menurunkan resiko aspirasi.

3)      Beri posisi dan Bantu ubah posisi secara periodic.

Rasional : meningkatkan areasi semua segmen paru dan mobilisasikan sekresi.

4)      Bantu dengan teknik nafas dalam.

Rasional : membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas kecil.

d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Tujuan:

Ø  Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas.

Criteria standart:

Ø  Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.

            Intervensi keperawatan:

1)      Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelemahan, keletihan.

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi.

2)      Awasi TD, nadi, pernafasan.

Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen ke jaringan.

3)      Berikan lingkungan tenang.

Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen  tubuh.

4)      Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.

Rasional : hipotensi postural / hipoksin serebral menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera.

e.       Kurang pengetahuan pada keluarga tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi.

Tujuan:

Ø  Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkan.

Criteria standart:

Ø  Menyatakan pemahaman proses penyakit.

Ø  Faham akan prosedur dagnostik dan rencana pengobatan.

Intervensi keperawatan:

1)      Berikan informasi tntang ITP. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya ITP.

Rasional : memberikan dasar pengetahuan sehingga keluarga / pasien dapat membuat pilihan yang tepat.

2)      Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostic.

Rasional : ketidak tahuan meningkatkan stress.

3)      Jelaskan bahwa darah yang diambil untuk pemeriksaan laboratorium tidak akan memperburuk ITP.

Rasional : merupakan kekwatiran yang tidak diungkapkan yang dapat memperkuat ansietas pasien / keluarga.

4.      IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan sesuai dengan ITP dengan intervensi yang sudah ditetapkan (sesuai dengan literature).

5.      EVALUASI

Penilaian sesuai dengan criteria standart yang telah ditetapkan dengan perencanaan.