Askep morbili
Definisi
Penyakit infeksi virus akut menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu :
a. Stadium Kataral
b. Stadium Erupsi, dan
c. Stadium Konvalesensi
Dimanifestasikan
dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann Anak
Edisi 2, th 1991. FKUI ). Morbili adalah penyakit anak menular yang
lazim biasanya ditandai dengan gejala-gejala utama ringan, ruam serupa
dengan campak ringan atau demam, scarlet, pembesaran serta nyeri limpa
nadi ( Ilmu Kesehatan Anak vol 2, Nelson, EGC, 2000 ).
Etiologi
Penyebabnya adalah virus morbili yaitu Rubeola yang terdapat dalam
sekret nasofaring dan darah selama masa prodormal sampai 24 jam setelah
timbul bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA yang termasuk famili
Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. virus ini memiliki RNA rantai
tunggal, sampai saat ini hanya ada satu serotipe yang diketahui dapat
menimbulkan penyakit pada manusia.
Cara penularan dengan droplet infeksi.
Epidemiologi
Biasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan
kekebalan seumur hidup. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah
menderita morbili akan mendapat kekebalan secara pasif (melalui
plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah umur tersebut kekebalan akan
mengurang sehingga si bayi dapat menderita morbili. Bila seseorang
wanita menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan, maka 50%
kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada
trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak
dengan kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati
atau anak yang kemudian meninggal sebelum usia 1 tahun. Morbili dapat
ditularkan dengan 3 cara,antara lain :
1.percikan ludah yang mengandung virus
2.kontak langsung dengan penderita
3.penggunaan peralatan makan & minum bersama.
Penderita dapat menularkan infeksi dalam waktu 2-4 hari sebelum timbulnya ruam kulit dan selama ruam kulit ada.
Kekebalan
terhadap campak diperoleh setelah vaksinasi, infeksi aktif dan
kekebalan pasif pada seorang bayi yang lahir ibu yang telah kebal
(berlangsung selama 1 tahun). Orang-orang yang rentan terhadap campak
adalah:
1.bayi berumur lebih dari 1 tahun
2.bayi yang tidak mendapatkan imunisasi
3.Daya tahan tubuh yang lemah
4.Belum pernah terkena campak
5.Belum pernah mendapat vaksinasi campak.
6.remaja dan dewasa muda yang belum mendapatkan imunisasi kedua.
Patofisiologi
Droplet Infection (virus masuk)
Berkembang biak dalam RES
Keluar dari RES keluar sirkulasi
Pirogen :
pengaruhi termostat dalam hipotalamus
Titik setel termostat meningkat
Suhu tubuh meningkat
pengaruhi nervus vagus pusat
muntah di medula oblongata.
muntah
anorexia
malaise
Mengendap pada organ-organ yang
secara embriologis berasal dari ektoderm seperti pada :
Mukosa mulut
infiltrasi sel-sel radang mononuklear pada kelenjar sub mukosa mulut
Koplik`s spot
Kulit
Ploriferasi sel-sel endotel kalpiler di dalam korium
Terjadi eksudasi serum dan kadang-kadang eritrsit dalam epidermis
Rash/ ruam kulit
Konjunctiva
terjadi reaksi peradangan umum
Konjuctivitis
Fotofobia
mukosa nasofaring dan broncus
infiltrasi sel-sel sub epitel dan sel raksasa berinti banyak
Reaksi peradangan secara umum
Pembentukan eksudat serosa disertai proliferasi sel monokuler dan sejumlah kecil pori morfonuklear
Coriza/ pilek, cough/ batuk
Sal. Cerna
Hiperplasi
jaringan limfoid terutama pada usus buntu mukosa usus teriritasi
kecepatan sekresi bertambah pergerakan usus meningkat diare
Secara sederhana dan dengan pembuatan pohon masalah, patofisiologi morbili dapat dijelaskan sebagai berikut :
Patologi Anatomi
Pada organ limfoid dijumpai:
Hiperplasia folikuler yang nyata
Sentrum germinativum yang besar
Sel Warthin-Finkeldey
Sel datia berinti banyak yang tersebar secara acak
Sel ini memiliki nukleus eosinofilik dan jisim inklusi dalam sitoplasma
Sel ini merupakan tanda patognomonik campak
Pada bercak Koplik dijumpai:
Nekrosis
Neutrofil
Neovaskularisasi
Manifestasi klinis
Masa
tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan
kemudian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium
1.Stadium kataral (prodormal)
Stadium
prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringa hingga
sedang, batuk kering ringan, coryza, fotofobia dan konjungtivitis.
Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantema,
timbul bercak koplik yang patognomonik bagi morbili, tetapi sangat
jarang dijumpai. Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung
jarum dan dikelilingi oleh eritema. Lokalisasinya dimukosa bukalis
berhadapandengan molar dibawah, tetapi dapat menyebar tidak teratur
mengenai seluruh permukaan pipi. Meski jarang, mereka dapat pula
ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langit-langit dan karankula
lakrimalis. Bercak tersebut muncul dan menghilang dengan cepat dalam
waktu 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal bersifat berat karena
diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumoni.
Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.
2.Stadium erupsi
Coryza
dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema / titik merah dipalatum
durum dan palatum mole. Terjadinya eritema yang berbentuk makula papula
disertai dengan menaiknya suhu tubuh. Eritema timbul dibelakang telinga
dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang
bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal,
muka bengkak. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut
mandibula dan didaerah leher belakang. Juga terdapat sedikit
splenomegali, tidak jarang disertai diare dan muntah. Variasi dari
morbili yang biasa ini adalah “Black Measles” yaitu morbili yang
disertai perdarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus digestivus.
3.Stadium konvalesensi
Erupsi
berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi)
yang bisa hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia
sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini merupakan
gejala patognomonik untuk morbili. Pada penyakit-penyakit lain dengan
eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Suhu
menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi
Pemeriksaan Diagnostik
Ruam kulit pada campak harus dibedakan dari :
Eksantema subitum - toxoplasmosis
Rubela - meningokoksemia
Infeksi virus ekho - demam skarlatina
Virus koksaki - penyakit riketsia
Virus adeno - penyakit serum
Mononukleosus infeksiosa - alergi obat
Diagnosa
biasanya ditegakkan berdasarkan temuan klinis. Pada tahap awal, sulit
untuk menegakkan diagnosa campak. Adanya konjungtivitis merupakan
petunjuk berharga dalam upaya pengambilan diagnosa. Bila kita berhasil
menemukan bercak Koplik, maka diagnosa dini dapat kita tegakkan.
Hal-hal yang membantu penegakan diagnosa:
1.Riwayat kontak dengan penderita campak
2.Gejala demam, batuk, pilek dan konjungtivitis
3.Bercak Koplik (patognomonik)
4.Erupsi makulopapula dengan tahap-tahap pemunculan yang khas
5.Bercak berwarna kehitaman pada kulit setelah sembuh
Pemeriksaan lain yang mungkin perlu dilakukan:
pemeriksaan darah
pembiakan virus
serologi campak.
Pada
kasus-kasus atipik, dapat dilakukan pemeriksaan serologi untuk
memastikannya. Teknik pemeriksaan yang dapat digunakan adalah:
Fiksasi komplemen
Inhibisi hemaglutinasi
Metode antibodi fluoresensi tidak langsung
Komplikasi
Berbagai penyakit dapat terjadi pada penderita campak. Penyakit tersebut antara lain:
Konjungtivitis
Stomatitis
Bronkopnemonia
Diare
Otitis media akut
Laringitis
Malnutrisi
Purpura trombositopenia
Ensefalitis
Subakut sklerosing panensefalitis
Malnutrisi
merupakan komplikasi yang tidak boleh dipandang enteng. Malnutrisi dan
campak membentuk suatu lingkaran setan. Malnutrisi memudahkan terjadinya
sekaligus memperberat campak, sedangkan campak akan menyebabkan
penderita mengalami malnutrisi. Campak dapat menyebabkan hal tersebut
karena:
Penderita (terutama anak) malas makan akibat mulut sakit (akibat stomatitis)
Diare menyebabkan turunnya kemampuan penyerapan makanan
Demam meningkatkan metabolisme tubuh sehingga energi yang didapat dari makanan akan terbuang
Ensefalitis
(infeksi otak) terjadi pada 1 dari 1000 sampai 2000 kasus, ditandai
dengan demam tinggi, kejang dan koma. Hal ini biasanya terjadi antara 2
hari sampai 3 minggu setelah ruam muncul. Ensefalitis biasanya
berlangsung singkat dan sembuh dalam waktu satu minggu, tapi
kadang-kadang bisa berkepanjangan dan mengakibatkan terjadinya kerusakan
otak yang serius bahkan kematian.
Subakut sklerosing panensefalitis
merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi. Keadaan ini disebabkan
oleh virus "detektif" yang mengalami hipermutasi. Keadaan ini dapat
berkembang bertahun-tahun kemudian, khususnya bila campak terjadi pada
usia muda.
Pencegahan
1.Imunisasi aktif
Hal ini dapat
dicapai dengan menggunakan vaksin campak hidup yang telah dilemahkan.
Vaksin hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston B.
Pelemahan berikutnya dari Strain Edmonston B. Tersbut membawa
perkembangan dan pemakaian Strain Schwartz dan Moraten secara luas.
Vaksin tersebut diberikan secara subkutan dan menyebabkan imunitas yang
berlangsung lama.
Pada penyelidikan serulogis ternyata bahwa imunitas
tersebut mulai mengurang 8-10 tahun setelah vaksinasi. Dianjurkan agar
vaksinasi campak rutin tidak dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15
bulan karena sebelum umur 15 bulan diperkirakan anak tidak dapat
membentuk antibodi secara baik karena masih ada antibodi dari ibu. Pada
suatu komunitas dimana campak terdapat secara endemis, imunisasi dapat
diberikan ketika bayi berusia 12 bulan.
2.Imunusasi pasif
Imunusasi
pasif dengan serum oarng dewasa yang dikumpulkan, serum stadium
penyembuhan yang dikumpulkan, globulin placenta (gama globulin plasma)
yang dikumpulkan dapat memberikan hasil yang efektif untuk pencegahan
atau melemahkan campak. Campak dapat dicegah dengan serum imunoglobulin
dengan dosis 0,25 ml/kg BB secara IM dan diberikan selama 5 hari setelah
pemaparan atau sesegera mungkin.
Penatalaksanaan Medis
Sesungguhnya
tidak ada pengobatan yang spesifik untuk mengatasi penyakit campak.
Pada kasus yang ringan, tujuan terapi hanya untuk mengurangi demam dan
batuk, sehingga penderita merasa lebih nyaman dan dapat beristirahat
dengan lebih baik. Dengan istirahat yang cukup dan gizi yang baik,
penyakit campak (pada kasus yang ringan) dapat sembuh dengan cepat tanpa
menimbulkan komplikasi yang berbahaya.
Bila ringan, penderita campak
tidak perlu dirawat. Penderita dapat dipulangkan dengan nasehat agar
selalu mengupayakan peningkatan daya tahan tubuh, dan segera kontrol
bila penyakit bertambah berat.
Umumnya dilakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
Isolasi untuk mencegah penularan
Tirah baring dalam ruangan yang temaram (agar tidak menyilaukan)
Jaga agar penderita tetap merasa hangat dan nyaman
Diet bergizi tinggi dan mudah dicerna. Bila tidak mampu makan banyak, berikan porsi kecil tapi sering (small but frequent)
Asupan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi
Kompres hangat bila panas badan tinggi
Obat-obat yang dapat diberikan antara lain:
Penurun panas (antipiretik): Parasetamol atau ibuprofen
Pengurang batuk (antitusif)
Vitamin A dosis tunggal
Di bawah 1 tahun: 100.000 unit
Di atas 1 tahun: 200.000 unit
Antibiotika
Antibiotika hanya diberikan bila terjadi komplikasi berupa infeksi sekunder (seperti otitis media dan pnemonia)
Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili
I.Pengkajian
A.Identitas diri :
B.Pemeriksaan Fisik :
1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia
2.Kepala : sakit kepala
3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,
perdarahan hidung (pada stad eripsi).
4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa
pahit.
5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal,
ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi), evitema, panas (demam).
6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,
sputum
7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi.
8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare
9.Status Nutrisi : intake – output makanan, nafsu makanan
C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV
II.Nursing Care Plan
A.Dx. Kep yang mungkin muncul
1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi
2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam
3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan makanan yang kurang b.d. anorexia
4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva
7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh
8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal
B.Perencanaan Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi
Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing
-Pasien mengeluh panas
Data Objektif : · Suhu tubuh
· Pasien tampak gelisah
· Mukosa mulut kering
· Keringat berlebihan
· Frekuensi pernafasan meningkat
· Kejang
· Takikardi
· Kulit terasa panas
Tujuan
Suhu tubuh normal dalam jangka waktu….
Kriteria Hasil
Suhu tubuh 36,6 – 37,4 0C
Bibir lembab
Nadi normal
Kulit tidak terasa panas
Tidak ada gangguan neurologis ( kejang )
Aktivitas sisi kemampuan
Intervensi Keperawatan
Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu tubuh: dehidrasi, infeksi, efek obat, hipertiroid.
Observasi TNSR per …..
Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi pupil.
Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan
Observasi tanda kejang mendadak
Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi
Berikan kompres air hangat
Berikan cairan dan karbohidrat yang cukup untuk meningkatkan hipermetabolisme akibat peningkatan suhu.
Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik / bedrest total.
Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat.
Kolaborasi :
Pemberian anti piretik
Pemberian anti biotic
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam.
Data Subjektif : · Pasien mengeluh haus
· Pasien mengeluh lemas
· Pasien mengeluh mencret ….x/hr
· Pasien mengeluh muntah …x/hr
Data Objektif : · TD…mmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RR…x/mnt
· Turgor kulit jelek
· Perubahan produksi urine…cc/ 24 jam
· Penurunan pengisian vena ( capillary refill )
· Volume dan tekanan nadi menurun
· Denyut nadi meningkat
· Demam
· Kulit kering
· Bibir kering
· Mata cekung
· Akral dingin
Tujuan
Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu ….
Kriteria Hasil
Turgor baik
Produksi urine …cc/jam <0,5 – 1 cc/kg BB/jam
Kulit lembab
TTV dalam batas normal
Mukosa mulut lembab
Cairan masuk dan keluar seimbang
Tidak pusing pada perubahan posisi
Tidak haus
Hb, Ht, dbn
Intervensi Keperawatan
Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan, kekurangan darah aktif, diuretic, depresi, kelelahan
Observasi TNSR…
Observasi tanda – tanda dehidrasi
Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa
Monitor
pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara
mendadak, ukur produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi
warna urine. Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar
per….
Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru, dispneu, bila pasien terpasang infus
Timbang BB setiap hari
Pertahankan bedrest selama fase akut
Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan
Kolaborasi :
Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
Pemberian obat sesuai indikasi
Observasi kadar elektronik, Hb,Ht
Diagnosa Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d anorexia
Data Subjektif : · Pasien mengatakan mual
· Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Data Objektif : · Bising usus….x/mnt
· Mukosa mulut kering
· Vomitus ….cc
· Porsi makan : …..porsi
· Hb …., Albumin…..
· Konjungtiva dan selaput lendir pucat
· Terdapat bercak – bercak merah pada mukosa mulut
Tujuan
Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu
Kriteria Hasil
BB meningkat
Mual berkurang / hilang
Tidak ada muntah
Pasien menghabiskan makan 1 porsi
Nafsu makan meningkat
Pasien menyebutkan manfaat nutrisi
Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit
Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
Nilai Hb, Protein dalam batas normal
Intervensi Keperawatan
Kaji pola makan pasien
Observasi mual dan muntah
Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan
Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan
Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.
Beri posisi semi fowler / fowler saat makan
Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen
Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit
Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik
Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk
Hindari makanan dan minuman yang merangsang
Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.
Kolaborasi :
Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi)
Pemberian nutrisi parenteral
Pemberian anti emetik
Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
Subjektif : -Dispnea
-Napas pendek
Objektif -Perubahan gerakan dada
-Mengambil posisi tiga titik
-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-Penurunan ventilasi semenit
-Penurunan kapasitas vital
-Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8
mL/k)
-Peningkatan diameter anterior-posterior.
-Napas cuping hidung
-Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih <11-24
[kali per menit], bayi 25-60, usia 1-4 <20-30, usia 5-14 <15
25).
-Rasio waktu
-Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
Tujuan
Pasien menunjukkan Status Respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paru-paru yang normal.
Kriteria hasil
Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya: ventulasi dan status tanda vital.
Menunjukkan
status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan
indikator gangguan sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat,
sedang, ringan , tidak).
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.
Ekspansi dada simetris.
Tidak ada penggunaan itot bantu.
Bunyi napas tambahan tidak ada.
Napas pendek tidak ada.
Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis;
Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal;
Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien;
Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan;
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.
Intervensi Keperawatan
Pantau adanya pucat dan sianosis
Pantau efek obat pada status respirasi.
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.
Kaji kebutuhan insersi jalan napas.
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.
Pemantauan Pernapasan :
Pantau
kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan
dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi
otot suprakla vikular dan interkostal; pantau respirasi yang berbunyi,
seperti mendengar;
Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea;
hiperventilasi; pernapasan Kussmaul; pernapasan Cheyne-Stokes; dan
apneastik. Biot dan pola ataksik;
Perhatikan lokasi trakea;
Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan ;
Pantau
peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat
perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri
(GDA), dengan tepat.
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan. Spesifikasikan teknik.
Ajarkan cara batuk secara efektif.
Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan
Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.
Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator mekanis.
Laporkan
perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan
seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protokol.
Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol.
Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai dengan program protokol institusi.
Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.
Hubungkan
dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi
naoas, pola pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien).
Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.
Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.
Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap
Informasikan
kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk
menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol.
Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda. Spesifikkan kecepatan aliran.
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi.
Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
Subjektif : tdaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga.
Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.
Objektif
Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas.
Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.
Faktor yang Berhubungan
Tirah baring/imobilitas
Nyeri kronis
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Gaya hidup menoton
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Contoh Penggunaan Bahasa NOC
Mentoleransi
aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan,
penghematan energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari
(dan AKSI).
Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan
indikator sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: tidak sama sekali,
ringan, sedang, berat , atau sangat berat ).
Menyadari keterbatasan energi
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat.
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas.
Contoh lain
Pasien akan :
Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonsetribusi oada intoleransi aktivitas;
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang memadai
pada denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola
yang dipantu dalam b atas normal;
Mengungkapkan secara verbal pema
haman tentang kebiutuhan oksigen, pengobatan, dan / atau peralatan yang
dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas;
Menampilkan
aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan (mislanya,
eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);
Menanmpilakn
pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya,
membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu).
Intervensi Prioritas NIC
Terapi
Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif,
sosial dan spritual yang spesifiik untuk meningkatkan rentang,
frekuensiu atau durasi aktivitas individu (atau kelompok). Pengelolaan
Energi: Pengurangan penggunmaan energi untuk merawat atau mencegah
kelelahan dan mengoptiomalkan fungsi.
Aktivitas Keperawatan
Pengakajian
Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.
Pengelolaan Energi (NIC):
Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan);
Pantau
respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia,
distrimia lain, diaforesis , pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi
respirasi);
Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung,
dan frekuensji respirasi) terhadap aktivitas perawatan diri; pantau
asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi;
Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur.
Pendidikan untuk Pasien / keluarga
Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:
Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas;
Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.
Pengelolaan Energi (NIC):
Ajarkan
kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik
perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya,
memantau diri dan teknik berjalan untuk melakukan AKS);
Aktivitas Kolaboratif
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s.
Kolaborasikan
dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk merencanakan
dan memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan.
Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan.
Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi energi.
Aktivitas lain
Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat.
Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi.
Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan. Misalnya :
Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas;
Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau;
Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang meningkatkan kemandirian dan harga diri.
Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh:
Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi untuk mencegah tangisan yang tidak perlu:
Hindari
lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (mislanya, pada
daerah dataran tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal);
Minimalkan ansietas dan stres;
Cegah hipertemia dan hipotermia;
Cegah infeksi;
Berikan instirahat yang adekuat.
Pengelolaan Energi (NIC):
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak;
Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan perawatan personal) sesuai kebutuhan;
Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi;
Bantu
pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi
tentang CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.
DAFTAR PUSTAKA
Hartanto, Huriawati, dr., dkk., Kamus Kedokteran Dorland, Edisi Dua Sembilan, EGC, Jakarta, 2006.
Rudolph,
Abraham M. , Julien I. E. Hoffman, Colin D. Rudolph.Buku Ajar
PediatrikRudolph. Edisi Dua Puluh, Volume 1, EGC, Jakarta, 2006.
Betz, Cecity L., Linda A. Sowden, Buku Saku Keperawan Pediatri, EGC, Jakarta, 2002.
Staf
Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Ilmu Kesehatan Anak 2, Bagian Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, 1985.
H. John, Kamus Ringkas Kedokteran Stedman untuk Profesi Kesehatan, Edisi Empat, EGC, Jakarta, 2005.
Berdasarkan
keparahannya, ada 3 tingkatan luka bakar. Luka bakar tingkat I adalah
luka bakar ringan dengan tingkat kerusakan jaringan hanya di bagian luar
lapisan kulit. Contohnya adalah kulit terkena sengatan sinar matahari
atau kontak langsung dengan objek yang panas seperti air mendidih. Luka
bakar seperti ini umumnya tidak disertai kelepuhan pada kulit.
